Identification and management of emotional patients

감정적인 문제가 있는 환자의 치료는 어렵다. 대학의 심리학 교육은 치과의사가 어려운 보철 환자를 management 하는데 불충분하며 이런 환자의 감정적인 조절은 basal seat 조직의 조절처럼 중요하다. 많은 경우에 성공적인 치료는 치과의사가 환자 감정을 인식하는 것과 관련된다. 수년의 임상적 경험으로서 잠재적인 문제를 가지고 있는 환자를 직관할 수 있는 능력이 생기며 학생들에게는 매우 어렵다. 감정적인 문제는 치과의사의 치료를 크게 복잡하게 할 수 있다는 것은 명백하다. 감정적인 문제를 가진 사람은 새로운 상황에 적응하는 능력이 감소된다. 그들은 약속시간으로 인하여 그들의 일과가 바뀌는 것을 싫어하며, 낡은 의치를 base coverage와 같은 방법으로 의치를 변하게 하는 것조차도 견디지 못한다. 심각한 gagging은 치아 상실의 감정적인 반응이다. 근육 기능은 크게 손상되거나, 지시에 대한 불량한 협조도와 비기능을 보인다.
감정적인 장애를 가진 환자는 치과에서 가장 큰 어려움을 유발하는 문제중 하나이다. 미리 확인되고 management가 미리 주의깊게 계획된다면 성공적으로 치료될 수 있다.
모든 경우중에서 시술하는데 가장 어려운 환자는 감정적인 문제를 가진 총의치 환자이다. 이전에 만들어진 의치는 기술적으로 적당한 의치이지만 환자는 불만족스럽다. 치과의사와 환자는 다른 기준에 의해 의치를 등급을 매기거나 다른 기대를 가지는 것이 분명하다.
"치과의사와 환자사이에 발생되는 길항 작용의 싸이클을 어떻게 막을 것이냐?" 하는 의문이 생긴다. 신뢰가 상실되면 훌륭한 치료라 할지라도 비극적으로 실패한다. 비신뢰나 의심 싸이클이 어떻게 생기는가? 환자의 태도는 의사의 행동에 영향을 준다는 것을 알아야한다. 환자는 자주 신경질적이고, 이해심 없고, 의심적이고, 심지어 공포스러워한다. 신경질적인 환자는 치과의사를 신경질적으로 만든다. 치과의사는 거친 말과 반응, 비난의 안색에서도 인내와 신뢰를 보이는 것이 필요하다.
잘 맞지 않는 의치를 설명하는 치과의사를 환자는 비난한다. 과정을 시행하기 전이나 치료계획 전에 답을 해야 하며 환자의 심리적인 평가가 이루어져야 한다. 치과의사는 심리학자는 아니지만 이런 심리학적 평가는 치료의 성공에 필수적이다. 이러한 감정적인 요소는 대부분의 양심적인 치과의사들을 괴롭게 하기때문에 감정적인 문제가 있는지 판단하는 것은
필수적이다.
 
식별
감정적인 평가가 합당하다고 판단되면 어떻게 할것인가? 환자의 감정 상태를 평가하는데 도움을 주는 임상적인 방법이 많다.
인터뷰.
인터뷰는 정보를 얻는데 매우 유용하지만 경험이 요구된다. 인터뷰에서는 치과의사가 감정적인 문제를 별로 찾으려 하지 않기 때문에 태도에 대한 많은 유용한 정보를 얻지 못한다.
병력.
병력을 이해하면 문제로의 고찰과 환자에게 안정성을 준다.
왜 환자가 치과에 왔는가? 최근에 도시로 이사를 왔거나 이전 치과의사에게 실망했기 때문이다. 25년 동안 하나의 의치를 사용했거나 5년 동안 6개의 의치를 한 적이 있는가? 이러한 상황 둘 다 management 문제가 있을 수 있지만 각각은 다른 접근이 요구된다. 그러나 잘 계획을 세운다면 병력과 인터뷰는 둘 다 정보를 얻는데 효과적이다.
건강 질문서.
건강 질문서는 최소한의 chair time으로 최대의 정보를 얻는 뛰어난 방법이다.
Cornell Medical Index는 치과 진료에서 매우 효과적인 방법이다. 이 질문서는 완성하는데 15-20분 걸리지만 치과의사는 함께 있을 필요는 없다. 훈련된 보조원이 조사하고 확인할 수 있다. 그것은 감정적인 안정성을 포함해 가족력과 과거병력, 현병력을 알려주며 잠재적인 의치 문제를 예상하는데 도움을 주는데 결정적이다. 인터뷰하기 전에 scanning하는 것은 원하는 것이 있을 경우에 더 효과적이다. 질문서에서 감정에 관한 항목에 대한 반응은 의미있는 정보를 준다.
환자기대.
환자의 기대를 완전히 조사하는 것은 꼭 필요하다. 환자들이 치과의사에게 무엇을 말해야하는지 치과의사는 알아야한다.
한 남자가 말한다. "이 치아는 더 이상 맞지않는다." 그것은 "나는 그것들의 모양이 싫다." 는 것을 의미하며 -> 그것은 그의 외모에도 관심을 기울이고 있다는 것이다.
한 여성은 말한다. "나는 음식을 씹기만을 원할 뿐이다." 이것은 "나는 주름살이 없어지기를 원한다." 라는 것을 의미할 수 있다.
치과의사와 환자의 의사소통이 명확하지 않다면 치료가 성공할 수 없다는 것은 분명하다. 치과의사가 의치를 재제작할 때, 피상적인 말만을 받아들이고 환자가 가지는 내면의 이유가 다른 경우라면 --> 그때의 보철의 성공은 단지 우연의 일치일 뿐이다.
의사소통.
치료계획을 세우는데 부가적인 질문이 있다
: (a)환자의 기대 (b)그것들은 타당성 (c)그것들이 가능한지 (d)기대하는 것이 현실적인지
환자가 말하기를, "내가 원하는 것은 음식을 적절하게 씹는 것이다."--> 대부분의 음식은 최소한의 씹기로도 소화가 가능하기 때문에 새 의치로 적절한 저작은 가능하며 치과의사는 요구사항이 합리적이라고 생각할 수 있다.
그러나 환자가, "나는 자연치와 같은 위치에 있기를 원하고 어느 불편도 없으면 합니다."라고 했을때 치과의사는 그대로 그 말을 받아들일 수 없다.
질문을 정리한다. : " 적당히 씹는다는 것이 무슨 의미입니까?"
"선생님이 잘 아시잖아요." 이런 대답은 부적절하다. 치과의사는 혼동이 오고,
"예, 나는 전문가이니까 다 압니다." 라고 했을때 사실 그는 환자가 무슨 마음을 가지고 있는지 알지 못하며 더 깊이 있는 질문을 할 수 있다.
"아니오, 나는 당신이 무엇을 의미하는지 알지 못합니다. 적당히 씹는다는 것이 무엇인지 자세히 말해주십시오."
환자가 "내 위장의 문제가 해결되었으면 합니다."라고 말한다면 이후의 작은 공통점에 대해 적당히 토론해야 한다.
환자가 "내 의치가 biting시에 움직이지 않았으면 합니다." 라고 답한다면 접근은 다를 것이고, 가능한 결과를 환자에게 주지시켜야한다.
이런 유형의 대화없이는 성공적인 치료는 거의 불가능하다.
성공을 위해서 환자는 의치에서 기대하는 것이 현실적이어야 한다. 현실적이지 않은 목표를 위하여 치료를 계속 진행시켜서는 안된다. 만일 환자가
"나는 음식을 먹을 때 의치가 제 위치에 그대로 있었으면 해요" 라고 말할 때 치과의사가 즉각적인 반응을 하지않는다면 환자는 치과의사가 동의하고, 그런 결과를 줄 수 있다고 환자는 생각한다.
만일 환자의 ridge가 매우 unfavorable 하고, 견고한 의치가 불가능하다면 치료 시작전에 의사는 환자에게 알려야한다. delivery후 이러한 설명을 한다면 의치를 위한 변명에 불가하다.
만일 원하는 정보가 나오지 않았다면 직접 질문해야 한다. 즉,
" 치아를 상실한 것에 대해 어떻게 생각하십니까?" 혹은
" 씹는 능력의 관점에서 의치에서 무엇을 기대하십니까?" 등이다.
치료는 환자의 확실한 이해와 함께 시작되어야하고, 치과의사는 요구된 것과 가능한 것을 시작해야한다.
effects of tooth loss
치아 손실시, 이것이 환자에게 어떤 영향을 미칠것인지 예상하는 것은 필수적이다.
치과의사는 저작 기능의 손상을 쉽게 예상할 수 있고, 이를 환자에게 알려주어야 한다.
치아 손실의 심리적인 효과를 예상하는 것은 어려운 일이다. 치과의사는 환자에게 부과되는 심리적인 limitation을 인식하지 못한다.
Koper는 의치라는 현실을 받아들일 수 없거나 그의 감정적 문제가 의치 장착의 적응능력을 방해하는 환자에 대해 설명했다. 이러한 limitation을 인식하는 치과의사의 능력 부재 때문에 의치는 실패할 수 있다.
치아의 상실은 노령의 가장 극적 증거이다. 움푹 들어간 얼굴, closed vertical dimension, 지지 되지 않는 입술, 돌출된 턱, clicking teeth, 발음 ->이상 모두 치아의 상실과 관련이 있다. 환자들은 심미적이고 기능이 우수한 의치로 성공적인 치료가 되었음을 인식하지 않거나 이를 망각하려 한다.
어떤 환자에게 의치라는 것은 늙어감, 외모의 변화, 재생능력의 상실, 개체로써의 가치의 감소와 관계된다. 환자가 두려움과 공포를 가지고 치아의 상실을 인식하는 것은 당연한 일이다.
무의식적 감정 요소가 우수한 치과의사를 능력없게 만들어 버린다. 구강은 감정적인 구역이다. Plainfield는 치과의사와 환자사이의 적절한 의사소통의 중요성을 강조했다. 치과의사가 말하는 것은 전문적인 용어에 의해 모호해지거나 환자의 감정적인 동요 때문에 잊혀질수도 잇다. 만일 교육이 중요하다면 손으로 적는 것도 도움이 된다.
치아를 유지한 것은 젊음을 유지하는 것의 상징이 될 수 있다. 환자는 지금 치아를 살리고 싶은 마음이 가장 우선해있고, 훌륭한 치료 계획을 추구할 것이다. 치아 발치의 제안에 대한 환자의 반응은 비정상적일 것이고, 과장될 것이다. 치과의사는 효과적인 치료계획을 세우기 위해 환자를 평가해야 한다. 많은 환자에 대해 몇 가지 대체적인 치료가 가능할 수 있다. 최상의 치료를 선택하는 것은 환자의 물리적, 기능적, 감정적인 면에 미칠 효과를 위해 필수적으로 고려해야 한다.
management
환자가 경험한 어려움을 설명하는데 충분한 technical deficiencies가 없을 때 어떻게 할것인가는 어려운 문제이다. 만일 기술적인 실수가 바로잡아진다면 환자를 전반적으로 만족시킬수 있을것인가에 대한 답을 찾아야한다. 치과의사는 그의 의치를 살펴보고, 개선의 여지를 볼 수 있다.
통증을 호소하는 환자가 flange는 underextension되어있으나 조직에 염증이 없다. 문제는, 만일 피개를 증가시키면 통증의 문제를 해결할 수 있느냐 하는것이다. 염증 반응과 같은 임상적인 문제가 없다면 그 답은 no 이다. --> 이것은 환자가 통증에서 극적인 향상이 있을것이라 기대하지 않게 해야한다는 것을 의미한다.
만일 건강이나 기능에서 중요한 변화가 나타나지 않는다면 치료는 정당화되지 못한다. 감정적인 환자를 위해 의치를 다시 제작한다. 치과의사가 다르게 했으면 하는 요구를 받았을 때 치과의사는 알지 못하고, 정확하게 동일한 방법으로 의치를 재제작하는 동안 어떤 기적 같은 전환이 있기를 기대할 것이다. 치과의사는 종종 그들의 기술적 실수를 빨리 알아 챌 수 있지만 문제는 환자에게 있다.
주목해야 할 것은 감정적인 문제를 가진 환자에게 정보를 주는 것이다. 즉각적인 진단과 치료계획을 주는 것은 위험하다. 환자에게 숙고하는 것을 보여주고 전체적인 치료 과정을 설명하기 전에 약간의 시간을 가지는 것이 순서이다.
환자에게 적어준 report는 강조하는데 도움이 되고, 중요한 점을 서류화 해준다.
1) 치과의사가 본 것 2) 치과의사가 하려고 하는 것 3) 환자의 책임.. 요약된 것은 새로운 것이 아니다. Koper는 논의된 치료계획을 요약한 의뢰지의 사용을 권했다.
보고서는 치과의사 사이에 사용되는 형태로 제작된다. 이것은 환자가 치과의사에게 조언을 요구했을 때 consultation으로 작용할 수 있다. 쉽게 이해되는 형태이어야한다. 계속된 권장 사항을 대략 적고, 치료의 전체적인 순서, tissue conditioning, 음식 보충, 조직의 brushing 같은 것들을 적는다. 환자는 치과의사가 하는 것을 알고, 주의깊게 치료계획을 세웠다고 결론 내린다. fee를 조심스럽게 얘기하고, total amount,, services, 지불 방식을 얘기한다.
마지막으로 초기 fee로 cover되는 postinsertion을 얘기한다.
환자는 치료가 시작되기 전에 조심스럽게 말하지 않으면 계속적인 치료에 대한 비용을 지불하려 하지 않는다.
consultation appointment
진단용 cast와 방사선 사진을 사용하여 consultation appointment에 문서처럼 보고서를 환자에게 제공한다. 환자와 치과의사 모두 보고서 복사본을 가지고 있다. 진단용 cast, radiograph, 기왕력등이 적힌 report는 이전의 검사가 기록되어 있다.
감정적으로 문제가 있는 환자는 신경질적이고 걱정하고 있다. 치과는 그에게 공포의 장소이고, 중요한 결정을 내리기 힘들게 하는 곳이다. 치료가 상당한 비용이 들기 때문에 그는 자세한report로 집에서 치료를 논의하고, 진행할 것인가를 가족과 함께 결정한다. 그리고 지불을 결정하고, 치과에 와서 필요한 약속을 잡는다.
의뢰서는 만일 환자가 치료계획을 모른다면 추가적인 의뢰를 할 수 있다고 되어있으며 방사선 사진과 진단 cast를 다른 치과의사에게 보내야 했다. 환자는 이런 대안을 받아들이기도 한다.
written documents.
다른 서류의 사용은 종종 감정적인 환자의 치료에 도움이 된다. 환자는 치료 중 생긴 문제의 목록을 적어야 한다. 이런 것들은 보고 조심스럽게 논의하여야하고, 환자가 부적절한 변화를 인식할 때 임상적인 try-in에서 목록을 검토해야 한다. 만일 환자가 평가를 위해 wax 의치를 집에 가져간다면 그는 원하는 변화 사항을 적어야한다. 손으로 적은 목록과 복사본이 영구적인 치과 기록의 한 부분이 되고, 원하거나 요구되어 진 것 그리고 이루어 질수 있는것에 대한 견해에서 어떤 차이가 있을 때 오해를 없애 줄 수 있다.
clinical try-in에서 배우자나 critical person이 참석해야 한다. wax denture의 형태에 대해 만족감을 느낄 때 환자에게 만족의 sign을 요구한다. 만일 환자가 만족하지 않는다면 그 책임은 치과의사에게 있기 때문에 법적인 서류로는 사용하지 않는다.
sign에 대한 심리적인 문제가 있다. 환자는 의치의 모양에 대해 거듭 만족을 말하면서도 승인에 대한 sign을 할때 망설일 수 있다. 이럴 때는 추가적인 try-in이 항상 계획되어야 한다. 이런 환자들은 치과의사가 하는 말이 critical하다고 느낄 수 있다. 이것은 사실이 아니지만 치과의사는 환자의 도움이 필요하고 또한 원한다고 강조해야한다.
duplicate dentures
복제 의치를 이용하여 수정을 한다면 문제가 감소될 수 있는지 알 수 있다. fee는 복제 의치, 피개의 대체, 치아 위치의 변화, tissue conditioning 등등을 포함한 치료의 초기 단계에 설정된다. 만일 이것이 문제를 해결하거나 감소시킨다면 치료를 계속할 수 있고, 모든 사람들은 성공적인 결과를 확신하고 새로운 의치를 제작한다. 만일 개선이 미미하다면 치과의사는 새로운 의치를 만드는 것을 권하지 않을 수 있다.
summary
환자의 문제는 보철 치료를 어렵게 만들 수 있다. 치과의사는 환자 감정을 예민하게 할 수 있고, 그들이 원하는 것을 발견하는데 더 숙련자 일 수도 있다. 치료는 조심스럽게 계획하고, 의사소통의 분명한 형식이 있어야한다. 치료를 위해서 조직의 준비 뿐 아니라 환자의 감정적인 준비도 되어야한다. 치료계획은 치료가 시작되기 전에 상호 목적의 동일화를 위해 환자와 세밀하게 논의하여야하고 이렇게 하여 감정적인 문제를 가지고 있는 환자에게 성공적인 치료가 가능하다.