Chap 3 Tooth Reduction

 
지대치 형성 목적
bridge retainer나 crown을 제작할 때 원래의 자연 치아보다 크기가 더 커져서는 안된다. 따라서 지대치의 건전한 enamel과 dentin의 일부를 삭제하면서 다음 사항을 고려하여야 한다.
<1> 보철물이 장착할 수 있는 공간 부여
<2> axial 측에 존재하는 undercut 제거
<3> 보철물이 빠지지 않도록 retention 부여
<4> original tooth contour를 형성할 수 있는 공간 부여
 
Principles of tooth reduction
cf) biologic, mechanical, esthetic requirement를 야기하기도 함
1. preservation of tooth structure
1) 치아, 치은, pulp 인접 치아에 손상이 가지 않도록 삭제
2) 지대치의 삭제량은 필요 범위 내에서 최소로 하고 균일하게 해야 한다
3) 치아 우식증이 있는 부위나 이미 충전된 부위라도 의심 가는 부위는 모두 제거 - 깊으면 base나 liner를 깔고 restoration
2. retention & resistance
1) 교합력에 의해 탈락되거나, 부러지지 않아야 한다.
2) retention 증진법
(1) axial surface의 parallelism (B & L. M & D)
- undercut이 생기면 장착되지 못함
; 바람직한 parallelism은 6도 (좌. 우에 3도씩)
삭제하는 기구 (bur) 자체가 양측에 30 씩 taper되어서
parallel하게 삭제하면 6도 유지됨.
(2) axial surface의 면적이 클수록 증가
(3) secondary retention form을 사용 - box, groove, pinhole 등
3) resistance의 증진
(1) dentinal support가 없는 free enamel은 모두 제거
(2) 형성된 지대치에 undercut이 있으면 안된다.
3. structural durability
1) 구조적으로 견고한 보철물이 되도록 삭제해야 한다.
(교합압에 견딜 수 있을 만큼의 금속 두께로 삭제)
2) 교합면은 일반적으로 1-1.5mm 삭제가 평균
3) axial wall은 0.3-1mm 내에서 삭제하나 parallelism이 더 중요
4) 삭제된 지대치의 표면은 smooth하게 preparation 되어야 한다.
4. marginal integrity
1) marginal fit가 잘 맞아야 한다.(cervical margin)
2) cervical margin의 위치를 확실하게 해 준다.
(1) self cleansing area
(2) subgingiva의 caries immune area
 
사용되는 instruments

1. dental handpiece - 회전력을 구동시켜 주는 기구
1) 모양
straight handpiece
contra angle handpiece: hand grip 부위와 bur는 90도로 회전
2) 회전력
(1) RPM(revolution per minute)가 중요: 좋은 handpiece 일수록 RPM이 높다.
(2) electric engine - belt - handpiece가 사용되었으나 요즘은 높은 압력의 air를 이용한 air turbine - ultrahigh speed handpiece를 주로 이용.(30만 RPM)
장점: 삭제 효율이 높다.
단점: air에 의하므로 과도한 pressure를 가하면 stop
2. dental bur
1) 구조
shank neck head
(1) head: cutting action
(2) neck: head의 운동 범위에 장애가 되지 않게 하기 위해 vision 확보
(3) shank: handpiece로부터 회전력을 전달받는 부위
- 2 type
1> friction grip type
<1> handpiece 내면이 plastic이나 metal로 됨
<2> tube로 되어 있고, bur와 꼭 맞게 하여서 마찰력에 의해 회전력을 전달시킴.
<3> 느슨해지면 chuck을 바꿔준다.
high speed에 사용(10000 RPM 이상)
2> latch type
<1> bur의 shank tip이 기계적으로 걸림
<2> handpiece에 자물쇠처럼 잠기게 하여 같이 회전하여 회전력을 전달
2) head의 모양
round inverted straight tapered
bur cone bur fissure bur fissure bur
3) numbering by shape: 수가 작을 수록 head size도 작다
(1) round bur
11 이하의 작은 수로 표시: # 1/4, #1/2, #1. #2, #3 -11
(2) inverted cone bur
30 단위의 수로 표시: # 33 1/2, 34, 35 - 40
(3) fissure bur
1> plain straight fissure bur
날이 한 방향으로만 있음
50번대로 numbering: # 55 1/2 #56, 57, - 62
2> crosscut straight fissure bur
날이 두 방향으로 있음
550 번과 560번대로 numbering: #556, 557, 559, 560 - 563
3> tapered fissure bur
plain tapered fissure bur 160, 170 번대: #169, 170L, 171, #67 -73
crosscut tapered fissure bur
700 번대의 100 단위 수: #699,700 -703
4> shank의 길이에 따라서
L. S. XL. XXL
ex) #3L
#3S
#3XXL
5> 재질에 따라
(1) steel bur: 기공실용이나 실습용으로 사용되기도 함.
(2) carbide bur: 주로 사용됨 - tungsten carbide와 cobalt가 9 : 1로 혼합 되어 높은 강도. shank에 홈으로 표시
3. dental cutting stone, abrasive instrument
- abrasive point로 삭제
1) material
(1) diamond
(2) carborundum
(3) aluminum oxide
(4) silicone carbide
2) shape
(1) disk: 직경, 두께, 재료 등 용도에 따라 다양
safe side disk도(한 면만 abrasive를 바른 것)
cup shaped disk 등
(2) wheel type
ex) diamond wheel인 경우
종류: round edge wheel
square wheel
(3) point: bur와 형태가 유사
needle end, round end, flat end diamond point
diamond point가 임상에서 주로 사용된다.
3) abrasive instrument의 cutting efficiency를 결정하는 요소
abrasive stone은 abrasive particle과 binding하게 되어 있다.
(1) abrasive crystal의 경도, 형태, 입자의 크기
(2) crystal과 bonding material과의 결합력 (binder의 역할)이 높아야 한다.
(3) crystal의 배열
irregular 할수록 cutting efficiency가 크다
(4) 회전속도; instrument의 peripheral speed
diameter가 클수록 같은 회전시 instrument의 peripheral speed가 크다.
peripheral speed = RPM x 직경 x 3.14
(5) 치면에 접촉시키는 압력
그러나 너무 강한 압력으로 누르면 stop
 
Biologic consideration on tooth reduction
1. pulp reaction to rotary cutting instrument
dentinal tubule의 일부 절단에 의해 발생하는 경미한 국소적 pulp response (odontoblast 삭제)가 있을 수 있으나 이보다 심각한 것은 abrasive point가 회전시 삭제하면서 발생하는 heat에 의한 pulp response 가 더 중요.
마찰열을 줄이기 위하여서는
1) 어느 한 부분만 오랫동안 cutting 하면 안된다.
2) abrasive point가 무딘 것을 사용하지 말 것 (삭제는 안되고, 열만 발생)
3) 과도한 pressure 가해서 cutting하면 안되고 light intermittent cutting을 한다.(60 gram의 힘)
4) 반드시 cutting 부위에 coolant 뿌림
2. coolant
high speed hand piece에는 반드시 coolant가 필요.
삭제 기구와 치아면 사이에 분사되도록 design되어 있다.
1) 역할
(1) cutting 시, 발생하는 열을 식혀 pulp 보호
(2) 깎인 particle들을 instrument에서 씻어내서 삭제 효과를 높여 줌
2) water stream
air: high speed에는 바람직하지 않다
water-air spray: 가장 많이 사용
warm water-air spray: 가장 좋다
3. mechanical injury
1) 안전한 시술을 위한 조건
(1) cutting할 부위를 직접, 혹은 mirror를 통해 보면서 삭제해야 한다 - 환자의 최대 개구가 항상 좋은 것은 아니다.
(2) bur와 handpiece의 접근도를 충분히 확보해야 한다
tongue lip cheek의 retraction으로 accessibility 조절
(3) good illumination
(4) fulcrum 확보 위해 finger rest 유지
2) break장치가 없어 controller를 뗀 후에도 관성에 의해 계속 돌아가므로 mirror나 suction tip으로 주위 연조직을 보호
o 환자의 갑작스런 reflex(gag, swallow, cough 등)에 대비
o 특히, disk 이용 시 주의
o crown preparation시, 인접 치아를 보호하기 위해 steel matrix band를 감고 하기도 한다.
4. eye protection, air contamination, noise
1) eye: 안경 착용이 좋다
(1) 시력 감퇴(어두운 구강내에 illumination이 좋지 않을 때)
(2) handpiece 사용시 튀어나온 particle이 눈으로 들어갈 수 있다
2) air contamination
air spray에 의해 hepatitis, tuberculosis, AIDS 등 균이 퍼져서 감염
3) noise
hand piece의 소리 - 난청
5. patient, operator & assistant position
좋은 시야와 술자의 피로를 줄이기 위하여 가끔 환자와 술자의 위치를 변화시킨다. 2 인 분업 치과진료(4 handed dentistry)
1) rule for unit chair adjustment
(1) 하악 치아 치료시
진료의자는 바닥과 30-40도 경사지게하고, 하악 치아 교합면이 floor와 평행
(2) 상악 치아 치료시
진료의자는 바닥과 수평되게 하며, 상악 치아 교합면이 floor와 45도 이상 경사 지게하고 mirror사용
(3) 높이
술자가 앉았을 때 elbow 높이보다 약간 더 높게
2) operator & assistant position
(1) 술자의 필요에 따라 변화나 보통 술자는 7시-12시 영역, 보조원은 2시-4시 방향에 위치한다.
(2) 고개나 허리를 너무 구부리지 말고 바른 자세 유지가 필요. 30-40cm 정도 구강과 떨어져야 한다.
(3) 보조원의 눈 높이는 술자보다 10-15cm 더 높게 앉아야 한다.
(4) 불필요한 body contact을 삼가고 환자의 가슴 위에 기구 등을 얹지 않아야 한다.
 
Steps in tooth preparation
1) proximal reduction(cut, slice)
2) occlusal or incisal reduction
3) facial or lingual reduction
patient나 술자에 따라 순서를 바꿀 수 있다.
4) rounding(softening) of corners
occlusal 과 proximal, proximal과 lingual 등이 만나는 line angle부위가 sharp rough 해졌으므로 이를 부드럽게 처리
5) cervical finishing line
gold crown인 경우 chamfer라는 finishing line으로 처리
PFM인 경우 shoulder finishing line
6) groove, pinhole, ledge if necessary
1. proximal reduction(=prox. cut =prox. slice)
1) 목적
(1) 일반적인 crown의 retention: 마주보는 proximal wall을 서로 60의 범위 내에서 parallel하게 하여서 얻는다.
(2) 치아의 풍융부를 제거함으로써 주조체가 지대치의 치경부까지 장착될 수 있도록 한다.
(3) metal이 들어갈 충분한 공간을 부여함으로써 주조체의 강도와 정상적인 crown의 형태를 부여할 수 있도록 한다.
(4) cervical이나 proximal쪽을 다듬는데, 접근도를 좋게 해준다.
(5) proximal의 cervical margin이 caries immune area에 위치하도록 해 준다.
2) 방법
(1) thin tapered diamond point를 이용하여 bucc. or lingual에서 contact point 부위로 접근해 들어가면서 한다.
(2) 중요한 점: bridge 전체의 path of insertion에 맞게 mesial과 distal wall이 60의 parallelism
ex) 6 번 missing시, bridge는 하나의 unit이므로 5 과 7이 동시에 들어갈 수 있는 path가 필요
(3) high speed인 경우: thin tapered diamond point를 많이 사용. 가끔 thin tapered fissure bur도 사용
low speed인 경우: carborundum disc를 사용 - disc 이용 시에는 incisal edge나 occlusal surface에서 아래쪽으로 삭제한다.
2. occlusal or incisal reduction
1) 목적
(1) occlusal surface에 metal이 들어갈 space 부여(over contouring 방지 - occlusal morphology재현, 교합에 의한 마모량 위해 어느 정도 깊이 필요)
(2) crown의 axial wall끼리를 서로 연결,고정
(3) 교합력, 충치로부터 지대치를 보호.
2) 방법
(1) 나이가 많은 사람: abrasion 심할 때 occlusal anatomy가 flat - 이때는 square edge wheel stone 사용
(2) 정상 치아
tapered fissure bur
diamond point
(3) cusp 형태 따라 plane을 형성
가능 한한 occlusal morphology에 따라 균일하게 삭제하는 것이 좋다.(미리 1-1.5mm 정도 깊이로 depth orientation groove or control groove를 몇 군데 삭제 후 거기에 맞춰 균일하게 삭제하며 cusp tip, triangular ridge, groove따라 설치)
(4) 대략 1mm 정도씩 삭제하되, 특히 CO나 mandible의 excursive move할 때는 대합치와 contact 부위는 삭제를 0.5mm 더해 1.5mm로 삭제.
(5) 기울어진 치아는 contact되는 부위를 삭제하여 대합치와 1mm의 공간을 갖게 한다.(1-1.5 mm가 균일하게 삭제되었는가를 확인)
(6) 삭제 후 높이 측정도 2mm 짜리 base plate wax를 연화시켜서 교합면에 물게 하면 1mm 짜리 삭제는 1mm 만큼 눌리게 된다.
3) incisal reduction의 방법
(1) wheel stone, tapered fissure bur, diamond point 이용 가능 - 기구는 비슷
(2) 상악 - lingual로 inclined되게 삭제
하악 - labial로 inclined
3. facial lingual reduction
1) 목적
(1) proximal 부위와 서로 연결하고 occlusal force를 분산시킴
(2) 정상적인 치아의 형태를 만들기 위해서(over contour방지)
(3) 치아를 둘러싸는 metal band 형성되어 retention과 강도가 보강된다.
(4) cover 함으로써 그 부위의 caries 방지
2) 방법
(1) convex surface의 삭제
fissure bur
cylindrical diamond point
하악 Buccal cusp: functional cusp ; broad axial wall
상악 Lingual cusp:
- 60 taper 유지하면서 일단 치아 장축 방향으로 삭제 그 깊이는 chamfer finishing line이 형성되도록 한다.(가장 아래 부위가 0.3-0.4mm, 그 위는 치아 장축과 path 맞춤)
- functional cusp 쪽은 한번 더 occlusal 1/3 부위를 삭제
; functional side는 2 plane으로 된다.
절반 부위씩(mesial half) 나누어서 하는 것이 원칙
occlusal 1/3 부위도(distal half) 나누어서 하는 것이 원칙
; 결국 buccal side는 4 쪽으로 나누어 삭제
(2) concave 부위의 삭제
round edge의 wheel stone 이용
특히, pit 부위는 round bur로 삭제하여 caries가 남아 있지 않도록 한다.
4. sharp한 부위의 rounding
1) 이유
(1) 인상 채득 과정, 매몰, 주조 과정에서 sharp 부위는 잘 안 나올 수 있으므로 (error 발생 방지)
(2) 잘 나왔더라도 stress가 집중되므로 파절이 용이
2) 기구
(1) 삭제량은 많지는 않으나, particle이 미세한 diamond point 사용.
(2) sand paper disc
(3) low speed abrasive point
5. cervical finishing line
1) continuous, 일정 두께로 분명해야 한다 - 정확한 margin의 crown 형성 (margin이 잘 맞지 않으면 trouble source가 된다.)
2) types of finishing line(margin의 형태)
(1) knife edge or feather edge
margin 부위가 잘 구별 안됨.
좀 덜한 것이 knife edge
두께도 거의 없다.
1> preparation 하기는 좋으나 그에 잘 맞는 crown 만들기는 제일 어렵다.
2> 바람직하지 못하다.
(2) chamfer
gold or metal의 margin에 바람직
1> 폭: 0.3-0.4mm
2> 어느 정도의 bulk를 갖고 있으므로 강도 adaptation이 좋다.
cast gold crown에 이상적
3> routine preparation에 많이 사용
4> 방법
round end diamond point의 절반 깊이로 한다.
chamfer finishing bur
(3) shoulder
1> porcelain restoration에 사용(porcelain or resin jacket crown)
; porcelain이 약하기 때문
2> 치아와 900로 만남: butt joint
3> 최소 0.7mm 두께이어야 porcelain, resin이 깨지지 않음
4> 강도 보강의 장점이 있으나, 삭제량이 많으므로 pulp에 injury. margin의 적합에서 gap이 생길 수 있다.
(1),(2)는 occlusal에 gap이 있어도 angle이 있으므로 별로 차이 없다.
이것도 occlusal에 gap이 있으면 그대로 gap 형성
; 각도를 이룸(gold)
(4) bevel
- inlay margin에 적합
d = D x sin θ
; D를 줄여 줄 수 있다.
sin 900일 때 d = D
3) ideal cervical finishing line
(1) cervical finishing line이 definite(분명)해야 하고, cervical line따라 continuous해야 한다.
(2) margin의 강도 유지 위해 충분한 bulk를 가져야 한다.
특히, porcelain, resin등 약한 재료일 때 - shoulder가 유리
(3) 오차를 cementation adaptation 과정에서 조절할 수 있어야 한다.
- enable to burnish(bevel이나 knife edged의 gold에서 잘된다)
(4) tooth structure를 가능한 한 최소 삭제하여 conservative
(5) margin 부위에서 occlusal force를 support
4) location of finishing line 결정시, 고려 사항
(1) - 가능한 한 supragingival margin finishing이 가장 좋다.
이유
1> impression 뜰 때 finishing line이 잘 복제되므로 유리
2> crown 맞춰 보는 과정에서 dentist가 margin을 잘 finishing할 수 있다.
3> 환자가 oral hygiene care가 용이하고 gingiva에 대한 자극을 줄일 수 있다. (periodontal aspect)
4> margin이 enamel 상에 위치하므로 좋다.
(cementum에 두면 약하므로 secondary caries 등 문제)
(2) subgingival margin finishing의 indication
1> 치아 길이가 짧아 axial wall에서 충분한 retention을 얻을 수 없을 때
2> 충치 이환율이 매우 높아 caries immune area까지 margin을 연장해야 할 경우
3> 전치부에서 심미성이 중요시될 때
- PFM은 routine으로 subgingival 0.5mm로 finishing line을 한다.
4> cervical의 sensitivity, erosion이 높을 때
- cold에 시린 환자
5> 이전 수복물의 위치가 이미 subgingiva로 있을 때
6. groove, ledge, pinhole
(1) groove
1> 목적
<1> retention(탈락하려는 힘에 대한 저항)
특히, partial veneer crown인 경우 axial wall이 2 면 정도밖에 없으므로 주된 retention을 proximal groove에서 얻음
<2> metal의 두께를 증진시켜, 주조체의 강도를 보강
2> 종류
<1> 전치, 소구치 부위의 retention 증진위한 proximal groove
<2> incisal groove - rigidity 강도 보강(incisal edge부위)
<3> auxiliary groove - 구치부
3> 기구
<1> tapered fissure bur 이용하여 path of insertion에 평행하게
<2> inverted cone bur 이용하여 양 proximal간을 연결
<3> buccal lingual proximal등 필요 부위에 path에 parallel하게 1-2 개 파서, retention 증진
(2) ledge(=step)
전치부의 lingual에 사용 - partial veneer crown에서
1> 목적
<1> occlusal force로부터 주조체를 지지
<2> 주조체의 강도 보강
<3> secondary retention 위해 pin hole을 위한 surface 제공
2> 기구
cylindrical diamond point나 fissure bur
3> path of insertion에 맞게(axial surface) undercut이 되지 않도록 주의한다.
(3) pin hole
1> 목적
<1> retention의 증진
<2> 주조체가 비틀리거나 lingual로 displacement나 rotation에 대한 저항
2> cingulum 상방에 1-3개
부가적 retention 위해 1개
- path of insertion에 맞아야 한다.(수가 몇 개이든)
- parallelometer를 임시로 구강에 부착하여 hand piece가 다른 방향으로 움직이지 않도록 해준다.
3> 사용 기구
tapered fissure bur나 round bur
4> pin hole을 뚫기 전에 #1/2 round bur로 indentation을 준 후 pin hole 뚫어야 미끌리지 않는다. "pilot hole"
5> X - ray로 보아 깊게 하되, pulp exposure에 주의

 
Fundamentals of retention
1. axial wall의 parallelism(60 taper)
2. 2ndary retention form을 가지면 좋다. - groove, ledge, pinhole 등 circumferential irregularity가 있으면 rotation 등의 저항에 좋다.
3. 충분한 두께의 metal이 덮이도록 preparation하여 crown 변형을 막는다. - deformation을 위해 alloy selection, reduction amount, margin design을 잘함.
4. 치아가 짧을 때는 occluso axial line angle을 rounding 하지 않고, sharp하게 둔다.(더 짧아지므로)
5. groove, pinhole, proximal box를 길고 깊게, path of insertion에 평행하게 형성해 준다.
6. crown과의 적합도(fitness)가 좋아야 한다.- film thickness of cement
7. cement의 접착력이 강할수록 좋다.