- Chap 2 Diagnosis and Treatment Plan
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- Diagnosis 시 해야할 사항
- abnormality recognition
- seriousness evaluation
- etiologic factor determination
- 정확한 진단을 위해서는 많은 경험과 지식이 필요하다.
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- 치료 계획
- 진단으로부터 나온 결과와 모든 여건을 고려해서 가장 좋은 방법과 순서를
결정, 선택하는 것. 총괄적이고 예방적인 치료 계획에 의해 좋은 결과 및 예후를
기대할 수 있다.
- 가장 좋은 Tx. planning은 step by step procedure이다.
- <구체적 step>
- X-ray
- 진단모형제작
- oral examination
- 환자와 대화로 MH. DH에 대해 consultation
- explorer로 모든 치아 관찰
- periodontal consideration
- 교정치료 필요여부 결정
- appointment arrangement
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- Diagnostic procedure for bridge
- 1. history taking: 대화를 통하여 Pt.의 건강상태 check
- 1) chief complaint
- 환자가 내원한 주요 원인; comfort, function, social, esthetic
- 치과의사의 ideal treatment plan과 환자의 희망을 서로 조절
- 2) medical history
- medication: 입원 경험, 현재 복용하는 약
- allergy: 특히 국소 마취제에 대해서
- systemic disease: hypertension, cardiovascular disease, diabetes,
- epilepsy 등.
- legal problem에 대한 대비를 위해서도 필수적임
- -classification-
- a. affecting Tx. method
- b. affecting the Tx. plan
- c. systemic condition with oral manifestation
- d. possible risk factor
- 3) dental history
- TMJ problem - TMJ pain dysfunction
- peridontal history
- restorative & prosthodontic history
- oral surgery history
- endodontic history
- degree of cooperation(협조도, oral hygiene)
- 2. clinical examination
- 1) radiographic exam.
- (1) standard film이 치과 영역에서 많이 사용.
- X-ray beam을 치아에 쪼임.(lingual측에 film)
- black 부위: radiolucent - soft
- white 부위: radiopaque - hard
- 14장의 full mouth intraoral X-ray
- (2) panoramic X-ray: 전악의 X-ray 상을 한꺼번에 얻음.
- Man. Max. TMJ의 상태를 관찰가능
- # Intraoral X-ray film에서 관찰해야 할 점들
- 1> 지대치아의 degree of bone loss(골흡수도)
- alveolar bone 의 level , C/R ratio, trabeculation pattern
- 2> periodontal pocket(gingival sulcus가 normal depth 이상)
- & furcation involvement
- 3> periodontal membrane의 quality - lamina dura의 continuity
- 4> root morphology, number & retained root
- 5> apical lesion & supporting bone quality
- 치아내부의 병변이 apical 부위로 파급될 때 black으로 보임.
- 6> dental caries의 depth
- 7> pulp morphology - canal filling (잘 안되어 있을 때는 Endo. Tx.
후 보철)
- 8> long axis relationship
- 2) oral exam.
- (1) 기구 mouth mirror: 거울의 역할 뿐 아니라 tongue cheek의 retraction,
- 조명역할
- water & air syringe
- explorer
- cellophane strip
- floss silk: contact의 정도, 찌꺼기 제거
- (2) 관찰할 점
- 1> soft tissue의 condition - healthy gingiva, attached gingiva
width
- 2> periodontal pocket의 유무
- 3> 치아 surface의 상태 - discoloration, decalcification (caries
감별에는 육안 관찰과, explorer가 가장 좋은 방법 ; 까맣고 찔러보면 들어감) -
soft dentin 제거 않고 crown setting 시키면 내부에서 caries 진행
- 4> tooth mobility
- 5> tooth vitality; electric pulp test - 전류를 통과시켜 pulp 등,
치아의 vitality 관찰
- 6> oral hygiene care and caries index
- 7> occlusion 관계 - premature contact의 유무(facet 형성), anterior
guidance, slide in centric
- 8> jaw relation - arch size, jaw movement
- 9> 이전 보철물이 있을 때, 주위조직의 예후를 관찰
- 10> 이전 수복물에 대한 조사(기능, 심미성,교합).
- 3) head and neck examination
- TMJ dysfunction
- masticatory muscle
- facial profile
- lip
- 3. diagnostic cast(= study cast)
- 상. 하악의 full arch의 cast를 제작하여 교합기에 mounting시킨 경우를
말하며 정확한 진단을 위해 필수적이다. 구강내보다 accessibility, visibility가
좋기 때문.
- # Value of Dx. cast
- 1) bridge에 작용되는 force를 evaluation - edentulous space length,
curvature of arch, inclination of abutment tooth
- 2) 대합치 occlusal plane의 관찰이 가능하므로 대합치의 재형성 여부를
결정할 수 있다.(rebuilding or grinding)
- 3) 바람직한 path of insertion & removal을 얻을 수 있다.
- 지대치에 bridge을 끼울 때, 두 지대치가 parallel하고 POI가 한 방향일
때 가장 좋다.
- 지대치에, 구강조직에 보철물을 장착하는 방법.
- POI
- 4) 지대치의 삭제량을 측정할 수 있다.(pulp의 exposure 등을 고려)
- 5) 교합력의 방향
- 6) 모든 Tx. plan을 계획할 수 있다.
- 7) missing span의 pontic의 적절한 선택에 도움이 된다.
- 8) diagnostic wax up
- 4. photograph
- esthetic한 면이 강조될 때
- 환자의 기대와 의사의 시술 방향을 맞추기 위하여
- legal problem에 대비한 보조수단
- Objectives of treatment
- 1. 진행중인 질병의 치료
- 2. 질병의 예방
- 3. 기능의 회복
- 4. 심미성 증진
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- 치료의 순서
- 1. 증상의 치료 - 동통, 불편함 등
- 2. 병인 제거 - 악화 방지 및 예방(우식증, 치주질환)
- 3. 치료 시작
- 1) 구강 외과 치료
- 2) 치주 치료
- 3) 보존과 치료
- 4) 교정치료
- 5) 고정성 보철치료
- 1> 교합 조정
- 2> 전치부 보철
- 3> 구치부 보철 - 편측으로 상하를 먼저 치료
- 6) 가철성 보철치료
- 7) recall check
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- 보철 치료 술식의 선택
- 1. 재료
- 1) plastic
- 2) cast metal
- 3) metal-ceramic
- 4) resin veneered cast metal
- 5) complete ceramic
- 6) resin retained restoration
- 2. 보철물
- 1) crown & bridge
- 2) RPD
- 3) complete dentures
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- Presenting of Tx. planning
- 1. general outline 설명 - 진단 결과, 내원 횟수, 비용 등
- 2. choice of Tx.
- 1st choice, 2nd, 3rd choice등 최대 및 최소의 치료 범위 제시
- 3. level of achievement
- 치료 범위와 한계, 심미성 등
- 4. expected life of restoration
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- Indication for bridge
- 1. proper distribution of abutment tooth(위치)
- 지대치로 선택된 치아가 edentulous space의 양끝 측에 존재해야 한다.
- missing space가 길더라도 중간 지대치가 있는 경우에는 bridge를 할 수
있다.
- pier abutment = intermediate abutment
- " 교각 "
- 2. healthy abutment
- supporting bony structure의 atrophy가 없어야 한다.
- root의 이상적인 형태는 multi root, parallel sided square long shape
root.
- 현재 진행중인 caries, periodontitis를 없앤 후, 지대치로 사용한다.
- vital한 경우: 적절한 자극에 대해 적절한 반응을 하는 치아
- non -vital한 경우: canal - filling이 잘되어 있어야 하고 apical lesion이
없어야 한다.
- - apical rarefaction(pulp. 병변에 의해 pus 등이 밖으로 나오다 그 부위의
bone을 녹여서 radiolucent하게 나타남)
- 3. adequate crown/root ratio(=periodontal support)
- 1) Ante's law
- 1926 년 I.H. Ante 가 발표한 theory
- "bridge제작시 지대치의 total periodontal membrane의 넓이는 missing
- tooth의 total periodontal membrane의 넓이보다 크거나, 적어도 같아야
한다."
- 2) C/R ratio
- 지대치에서 C/R ratio가 길이 비로 1 : 1.5가 가장 바람직.
- 그러나, 1 : 1.5 가 못되어도 1) tooth mobility가 없고, 2) 치주조직이
건강하고 3) 대합치로부터의 교합력이 정상일 때
- 최소 C/R ratio 1 : 1로서도, 지대치로 사용이 가능.
- o 이상의 조건이 맞는지
- 1) X-ray exam.
- 2) oral exam. 의 근거 하에서 indication을 조사한다.
- 3) Dx. cast exam.
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- Factors influencing bridge construction
- (contraindication)
- 1. long missing span
- 1) 앞뒤에 지대치가 있더라도 missing span이 너무 긴 경우
- Ante's law에 적합하지 못할 경우가 있다.
- 2) 위아래로 휘청거리게 되어 지대치가 손상되고, cement가 탈락될 수
있다.
- 3) 아무리 지대치가 튼튼해도 구치부에 4개의 missing 시, bridge는 부적합.
- 2. crown and root form
- 1) 교모에 의해 치아가 정상길이 보다 짧고, 구치부의 occlusal form이
전혀 남아있지 않는 short bite때 그 치아 길이에 맞추어 bridge - retention을 얻을
수 없다.
- 2) 정상적인 치아형태(특히 embrasure)를 만들 수 없으므로 periodontal
disease 유발.
- 3) short round root는 바람직하지 않다.
- 3. previous unfavorable reaction
- 1) metal alloy에 대한 mucosa의 allergy가 있는 경우 - 기존 보철물 주위에
좋지 않은 징후가 나타날 때
- 2) long term abutment prognosis가 좋지 못할 때
- 4. alveolar bone resorption
- 1) missing span이 짧더라도 alv. bone 퇴축으로 C/R ratio 나 Ante's
law에 충족되지 못한다.
- 2) 심미적인 문제가 발생: pontic의 형태상
- - RPD로 하여 gingival colored resin으로 bone 흡수부위 처리후 치아식립
- 5. periodontal health
- 치주 질환이 있고 치주 치료후 재 평가 시에도 증세의 개선이 있지 않을
때
- 6. dental arch form
- curved dental arch에서 counterbalancing retention이 없는 경우
- ex)
- 4 - anterior tooth missing시
- straight 선상에서는 양 전치를 이용하면 가능하나, curved arch 상에서는
fulcrum line을 중심으로 rotation하려는 경향이 발생
- 지대치가 뒤에 하나 더 있어, 그 경향을 막아 줄 수 있어야 한다. - splinting에
의한 counterbalancing retention
- 7. occlusion
- adverse force - periodontal destruction, ceramic의 파절
- bruxism
- 8. oral hygiene care를 잘하지 않는 Pt.
- 의심스러운 치아를 발치하거나, simple한 수복 치료를 한다.
- 9. age of the patient
- 1) very young patient
- (1) 악골 growth가 끝난 후에 해야 한다.(Bone의 growth, development에
지장을 주므로)
- (2) crown의 길이가 아직 짧다.(eruption이 불충분)
- (3) pulp chamber, pulp horn이 크므로 pulp노출 우려 - RPD로 한다
- 2) very old patient
- (1) 교합력을 지탱하지 못한다. - tissue resistance가 낮아 새로운 load를
감당하지 못함.(생리적 turn over rate가 낮다)
- (2) periodontal support가 좋지 않다.
- 10. long period of missing
- 치아 missing 후, 장시간 지난 경우. 대합치, 인접치를 발치해야할 경우가
발생
- 1) missing space로 인접치의 tilting
- 2) 대합치의 elongation
- 3) bone change: 하중을 견딜 수 없는 형태의 supporting bone
- 4) TMJ problem이 발생
- 5) chewing cycle 자체가, 치아가 없는 상태에 adaptation되어 있다.
- o tilting 되어 있는 치아는 지대치로 사용할 수 없다.
- Tylman: 24 도가 허용 한도
- bite force가 long axis로 가지 못하므로 path에 맞춰 깎을 때 pulp 노출
위험.
- mesial wall과 distal wall이 parallel하지 못하고 taper 되므로. retention을
얻기 힘들다.
- Considerations of periodontal factor
- bridge 제작 전에 반드시 periodontium의 상태를 점검(bridge 후에도 정기적
checking 필요 - 약 6개월마다)
- occlusal adjustment and splinting
- TBI, scaling and root planning
- periodontal surgery;
- curettage
- flap operation
- gingivectomy
- gingival graft
- bone induction
- root resection
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- Orthodontic repositioning
- tilting tooth의 정상회복(long axis에 맞게 교정)
- -3rd molar tilting 에는 교정에 의한 uprighting이 가장 바람직함
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- Extensive caries
- 1) vital tooth인 경우
- 완전한 caries removal 후, Dycal 등의 필요 약제를 바른다.